(재)북청군장학회 / 북청군민회

* 사진 크기를 3cm x 4cm 크기로 맞춰주시길 바랍니다.		장 학 생 전 형 원 서
보호자	원적	함경남도 북청군 읍·면
	주소	* 도로명 주소로 기재.
	성명		학생과의 관계
	참여도	지로납부 군민대회 읍·면정기총회 함남도민의 날 이북오도민체육대회 기타 ( )
	핸드폰번호		「북청소식지」 수신 여부	받음 안받음
신청자	성명		생년월일	남 여
	한국장학재단 고객번호	없음
	핸드폰번호		(재)북청군장학회 최종 장학금 수여년도	년도
	주소	* 도로명 주소로 기재.
	학교	( 캠퍼스) 대학교 학과(부) 학년 (구분 : 2~3년제 , 4~5년제 ) (지역 : 서울 , 서울 외 )
장학금 지급 신청서	본인은 귀 재단의 제 규정을 준수하고 면학에 열중할 것이며 장학회 및 군 주관 행사에 적극 참여할 것을 엄숙히 서약하고 보호자와 연대하여 장학금 지급을 신청합니다. 20년 월 일 신청자 : (인) 보호자 : (인) (재)북청군장학회 이사장 귀하
장학금 지급 신청서	계좌번호	( 은행 )

※ 2학기의 접수 안내는 우편으로 통보하오니 주소 변경, 휴학, 군입대, 유학, 졸업등은 반드시 학무국(T:543-0812)으로 통보해주세요. 이점 착오 없으시길 바랍니다.